Date du stage

Enfant


Parent







Sante

oui non



oui non


oui non


Assurance familiale


Allergies

oui non



Divers

Commentaires :

Les prix : 300 euros par semaine tout compris + 25 euros de cotisation anuelle à verser sur le compte :

FORTIS 210 - 0653391 - 51

BBL 367 - 0974658 - 55

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